Al Signor Sindaco
							      del Comune di
_____________________

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________,
nat___ a ____________________________________________________ il ____________________
residente in questo Comune in Via ____________________________________________________,
di professione _____________________________________________________________________,
a norma dell'art. 1, comma settimo, della legge n. 53 del 21-3-1990

c h i e d e

di essere inserit___ nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di Presidente di seggio elettorale.
	Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R A

ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di 
________________________________________________________________________________, conseguito presso _________________________________________________________________.
	Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960.

____________________, lì ____________________

____________________________________
							          FIRMA

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ______________________
____________________________________________

Data ________________	__________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ____________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	__________________
				FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

DOMANDA DA PRESENTARSI DAL 1° AL 31 OTTOBRE DI OGNI ANNO